①氏名

②年齢

③性別

④生年月日

⑤国籍

⑥現住所

⑦電話番号

⑧メールアドレス

⑨起業する事業の商品・サービスについて教えてください。

⑩現在のビザ種

⑪ビザ残日数

⑫日本への渡航回数

⑬これまで日本国での総滞在日数

⑭創業の動機（背景・きっかけ・目的）を教えてください。

⑮商品・サービスのセールスポイントを教えてください。

⑯過去の就業・労働経験

⑰本取り組みにご協力者頂ける方は居らっしゃいますか？

⑱上記⑰で「います」と回答した方。そのご協力者について教えてください。

⑲どのような協力を得られそうですか？

⑳所有資格（N1、自動車免許、等）

㉑所有知的財産の有無

㉒本事業に関係づけられる経験を教えてください。

㉓本事業の進行状況（企画段階・販売開始済、等）教えてください。

㉔本事業のセールスポイントを教えてください。

㉕必要資金の使途内訳について教えてください。

㉖本事業・サービスが与える社会への影響を教えてください。

㉗自己紹介、自己アピール

㉘日本市場、日本人支援者へのメッセージをご記入ください。